ご予約取り消しメールフォーム
【お願い】

６時間前までにお願いします。当日のキャンセルはお電話でお受けしております。

■患者様ご氏名（必須）
様　　

■返信ご希望メールアドレス（必須）半角

（ご確認用）
　スマホのアドレスの場合はチェックして下さい→

■取り消すご予約日時

■コ メ ン ト（お伝えしたいことがあればご記入下さい。理由は不要です。）

以上の内容でよろしければ、次のボタンを押してください。


初めから書き直す場合は、次のボタンを押してください。









携帯サイト